Il mestiere di Psicoterapeuta

IL MESTIERE di PSICOTERAPEUTA   
Formazione, sviluppo professionale ed efficacia clinica

Convegno del 3-4 maggio 2019
Università Degli Studi Milano –Bicocca
Organizzato da GSPP Gruppo di Scuole di Psicoterapia Psicoanalitica

Qui di seguito l'intervento tenuto da Donatella Fiocchi, Segretario Scientifico Aippi Milano

Ringrazio il professor Leichsenring per la sua ampia e dotta relazione che ci offre numerose riflessioni sulla ricerca relativa ai vari tipi di trattamenti e la loro efficacia come sul loro possibile rapporto e confronto ma soprattutto un supporto importante per la psicoterapia psicoanalitica che, come lui stesso ha affermato, continua, contrariamente ai risultati delle ricerche, ad essere ritenuta meno utile e, soprattutto meno scientifica.

Mi vorrei soffermare sulla parte finale delle sue considerazioni, quelle che riguardano il possibile utilizzo di quanto così precisamente illustrato relativamente alla pratica clinica.   Un rapporto, quello fra clinica e ricerca, per la psicoterapia psicodinamica in realtà molto più stretto di quanto si possa pensare.

Ne è la dimostrazione la ricerca sullo sviluppo infantile che sembrava un campo impossibile da indagare da un punto di vista scientifico e invece la Child Development Research ha permesso di verificare molte intuizioni ed ipotesi, ha dato un nome e un senso a molti comportamenti.  Lo sviluppo dell’Infant Observation, nato come strumento di formazione ma che viene utilizzato sempre di più, soprattutto negli anni più recenti, come strumento di ricerca e si sta diffondendo a livello mondiale, mostra come l’esperienza empirica possa dare al nostro lavoro molti contributi indispensabili.

Un rapporto però spesso anche difficile e controverso perché il linguaggio impiegato dai ricercatori, per la terminologia che viene usata, sovente appare indirizzato più ad altri ricercatori che ai clinici e anche i temi della ricerca  per ragioni metodologiche sono frequentemente molto specifici e delimitati.  

Estremamente utili quindi mi sono apparse le indicazioni del professor Leichsenring di creare un linguaggio e dei riferimenti teorici comuni, mi riferisco ai vari manuali di trattamento   appositamente integrati e alla creazione di un “Protocollo psicodinamico unificato”.

Ci sono però alcuni punti su cui può essere interessante riflettere.

Il punto di partenza di un rapporto psicoterapeutico, su cui mi pare ci possa essere un accordo generale, è senz’altro l’importanza di una diagnosi del paziente iniziando da una valutazione psicodinamica, basata sulla formulazione del caso, oltre che sulla diagnosi descrittiva, svolgendo un resoconto esemplificativo di alcuni modelli di intervento.  

Insieme a ciò è fondamentale fornire al paziente anche tutte le informazioni indispensabili per comprendere il tipo di trattamento da fare insieme e poter fare il “contratto di lavoro”.
Difficile invece poter fare un contratto riguardo alla “durata del trattamento” perché a questo proposito, credo che le posizioni possano essere molto diverse a seconda del tipo di modello che si segue.

 La mia esperienza di psicoterapeuta kleiniana mi ha portato a confermare, per bambini ed adulti, l’idea di dare della durata solamente una descrizione legata alla necessità (cioè “tutto il tempo necessario”) e mai ad un ordine temporale che, quando viene precisato, indipendentemente dalla sua estensione, invece di aiutare lo sviluppo della terapia, tende a bloccarne lo sviluppo.

I punti del “Protocollo” delineati dal prof Leichsenring, “motivare e affrontare l’ambivalenza; discutere di rotture del legame - ovviamente ogni volta che queste si presentano- riconoscere che il/la paziente usa gli strumenti del trattamento” cioè tutto quanto è utile a stabilire “un’alleanza sicura”   e ancora   “l’indirizzamento delle relazioni oggettuali,  affrontare le difese e l'evitamento;  incoraggiare i  comportamenti adattivi, preparare la fine e cercare di prevenire le ricadute” appartengono allo svolgimento della terapia: e trovano l’accordo più ampio.

Un altro punto che merita ulteriori chiarimenti mi sembra possa essere l’affermazione “fissare gli obiettivi”: si tratta di qualcosa che viene definito all’inizio del trattamento? Che viene ridefinito durante lo svolgimento della terapia? Accoglie una richiesta esplicita del paziente o viene indicato dal terapeuta? Da entrambi indubbiamente: ma sulla base di quali elementi?

Pongo queste domande in quanto, a mio parere, all’inizio, si tratta di qualcosa che entrambi in realtà non conoscono, nel senso più profondo del termine, almeno per la psicoterapia analitica.   Mi trovo abbastanza in difficoltà di fronte a questo punto. Credo che inizialmente anche di fronte ad una situazione diagnostica delineata troppi aspetti profondi come il “conflitto sottostante” o “l’affetto protetto” emergeranno solamente durante il trattamento.

Lo stesso Emilio Fava, che si occupa da tempo di studi sull’efficacia della terapia psicoanalitica, in un recente incontro sottolineava “Nei processi di cambiamento c’è un punto in cui il paziente dovrebbe correre dei rischi per cambiare. Freud stesso ha detto che se il paziente ha capito tutto della famiglia ma non rischia, tutto quello che ha capito è inutile. Questo sottolinea come l’idea che <capire sia uguale a cambiare> sia da scartare”. Come si può dunque anticipare questo punto fondamentale fra gli obiettivi senza spaventare il paziente che avrà dei momenti di smarrimento e numerose difficoltà di fronte al cambiamento già mentre il trattamento in corso ed egli è sostenuto dal lavoro?

Vorrei aggiungere tre punti sui quali la ricerca può influenzare il lavoro clinico, che Fava nel seminario tenuto presso Aippi il 10 novembre 2018, ha sottolineato e che mi paiono un approfondimento di quanto fin qui detto:
In primo luogo, l’importanza fondamentale della già nominata “alleanza di lavoro”, trascurata dalla clinica ma valorizzata dalla ricerca, indicata come un costrutto complesso legato a processi impliciti che conducono al cambiamento.
Come secondo il rapporto fra la relazione reale con il terapeuta, l’interiorizzazione di questo rapporto e il cambiamento.
Come terzo il riconoscimento delle fasi di trattamento e il trattamento appropriato a ciascuna fase.

In questo modo - a mio parere – anche Fava sembra sottolineare che gli obiettivi possono essere diversi per ogni fase del trattamento e dunque individuabili lungo il cammino, specialmente quando si rompe l’alleanza.

Un altro aspetto importante di questa fruttuosa integrazione tra clinica e ricerca, che oltre a definire meglio questi due ambiti nella relazione fra loro, affinché sia la clinica che la ricerca possano meglio dialogare ed essere più conosciute ed efficacemente utilizzate, mi pare sia quello di definire meglio quella che sempre Fava definisce “competenza a curare”.

Quello della competenza è un problema importante, soprattutto quando si tratta di cura delle persone; ma poco popolare e sempre più disatteso di questi tempi in cui mi pare appropriato richiamare una espressione utilizzata da Francesco del Corno, che - ricordando Baumann - conia l’espressione di “competenza liquida”, cioè una competenza malamente definibile utilizzata da individui che non possono poi comprovare sul serio le loro affermazioni.

Ritengo questo un aspetto così importante in quanto, quella di una “competenza liquida”  è la stessa tendenza che nell’ambito operativo di molti Servizi di cura sul territorio tende a privilegiare  le cosiddette “ buone prassi”, cioè gli aspetti più concreti e operativi di interventi e comportamenti che si sono rivelati utili o risolutivi in situazioni diverse, invece di dare spazio alla riflessione sulle ragioni per cui quegli interventi si sono rivelati tali e quindi utilizzarne il “senso” all’interno del nuovo quadro terapeutico.

Del Corno si serve di una espressione che trovo significativa: “democrazia non coincide con ignoranza” quindi anche nel nostro ambito il significato di cosa sia l’efficacia di una psicoterapia, quali elementi sia importante trasmettere ai futuri terapeuti per farli diventare “competenti” mi sembra fondamentale e la ricerca che è stata fatta sui nostri studenti ha voluto essere un passo in questa direzione.

Il problema dell’efficacia della psicoterapia è un problema come tutti sanno troppo vasto per parlarne in questo breve intervento.

In Italia rispetto al resto del mondo gli studi sull’argomento sono iniziati piuttosto tardi ma in questo momento si sta sviluppando un grande interesse sull’argomento e Paolo Migone, condirettore di Psicoterapia e Scienze umane, insieme a un gruppo di esperti sta occupandosi di costruire delle linee guida per la valutazione delle psicoterapie psicoanalitiche.
Fava con il gruppo Zoe e altri studiosi da tempo si stanno occupando di quelli che sono gli aspetti qualificanti per degli studi sull’efficacia e credo che sarebbe importante unificare i gruppi perché mi pare che quello che ha reso vincente, da un punto di vista politico, in Inghilterra il progetto del prof. Clark è stata la possibilità di presentare al governo un modo di procedere unificato e dei risultati derivanti da questo metodo e non da una pluralità di fonti.  

Credo ci siano ancora molte disparità di posizione per quanto riguarda la ricerca relativa alla psicoanalisi rispetto a quello che Paolo Migone, in un articolo scritto per la Society for Psychotherapy Research sezione italiana chiama “l’oscuro oggetto della psicoterapia”; si parla di ricerche nella psicoanalisi e/o ricerche sulla psicoanalisi, indicando in questo modo la diversità delle prospettive, dei metodi e dei risultati. Si parla di una ricerca non più sul risultato ma sul processo.

Migone nell’articolo suddetto chiarisce “E’ possibile che il vizio di fondo di molte ricerche sia consistito nel non aver identificato correttamente quello che dovrebbe essere il bersaglio della ricerca, in che cosa consiste insomma il fenomeno che deve essere studiato. In psicoterapia l’oggetto di studio non è un dato descrittivo (numero di ore, tipo di interventi definiti descrittivamente da un osservatore indipendente, ecc.) ma il significato che l’intera situazione terapeutica assume per il paziente, quello che viene trasmesso, e non solo attraverso le verbalizzazioni del terapeuta, ma … includendo inevitabilmente gli aspetti inconsci”.

Se osserviamo il modello della nostra Scuola di Psicoterapia, ritengo analogamente a quello delle altre del gruppo, ci rendiamo conto che esso offre la possibilità di verificare, nel tempo, la processualità degli interventi psicoterapeutici relativamente alle trasformazioni cliniche  che avvengono nei pazienti (bambini, adolescenti e famiglie) seguiti dai Candidati e, in parallelo, la trasformazione delle competenze psicoterapeutiche/psicoanalitiche maturate dagli Allievi attraverso costanti supervisioni individuali e in gruppo.

Questo è l’obiettivo: migliorare le capacità di ascolto ed elaborazione - il cosiddetto “secondo sguardo” - dei terapeuti; raffinare, sistematizzare e concettualizzare le osservazioni cliniche riflettendo su un protocollo clinico attraverso gruppi di discussione al fine di potenziare la capacità di osservazione clinica dei partecipanti partendo dall’analisi sistematica, per un periodo sufficientemente lungo, di materiale clinico relativo allo stesso paziente.

In particolare, a partire da una osservazione diagnostica si cerca di osservare:
Quali aspetti del materiale fanno pensare che esistano cambiamenti positivi, cambiamenti negativi o nessun tipo di cambiamento sia nel corso della seduta, nel corso del tempo fra una seduta e un’altra, tanto in relazione al mondo interno del paziente che in relazione al suo mondo esterno.
Quali cambiamenti avvengono nel processo terapeutico, sia rispetto all’uso del terapeuta da parte del paziente, sia rispetto agli interventi interpretativi offerti al paziente.
Quali parti del materiale clinico hanno avuto risonanza particolare per i partecipanti al gruppo, animando associazioni/interventi utili ad una maggiore comprensione del paziente da parte dell’Allievo/ terapeuta.
Quali fattori del contesto influenzano il processo terapeutico e come cambiano i rapporti del paziente con il contesto anche in relazione ad un ampliamento dei suoi oggetti interni e del dialogo interno tra gli oggetti originari e il/i nuovi oggetti.
Quali cambiamenti avvengono, nel tempo degli aspetti strutturali del funzionamento mentale del paziente, della sua capacità di simbolizzazione e dell’evoluzione del suo processo identitario anche in relazione a come il paziente vive le esperienze di separazione, il senso del limite e la frustrazione.
Su quali aspetti si sono concentrati principalmente gli interventi del terapeuta e come cambiano nel corso del trattamento terapeutico e con quale stabilità.

A partire dalle prime sedute presentate – cioè la consultazione e l’assessment - ci si sofferma su alcune dimensioni del funzionamento psichico che l’Allievo che presenta il caso ha scelto di porre al centro della sua osservazione.

I resoconti clinici devono essere esaurienti e dettagliati al fine di trasmettere le esperienze del terapeuta e del paziente, offrendo materiale della seduta tale da poter supportare le inferenze circa i processi inconsci sottostanti.

La presentazione delle sedute permette al gruppo, che in qualche misura “assiste” l’Allievo che è già un “ricercatore clinico” in pectore, di individuare sempre meglio l’oggetto della ricerca (il cambiamento del paziente in relazione al trattamento) e di focalizzarsi sulla valutazione delle trasformazioni che hanno avuto luogo nell’interazione fra i due.

Non è soltanto importante che avvenga un cambiamento nella realtà esterna del paziente se questa non è accompagnata da trasformazioni nelle sue modalità intra-e inter-psichiche.

In parallelo alle trasformazioni che l’intervento psicoterapico favorisce nel paziente si osservano le trasformazioni sia del gruppo che dei singoli Allievi terapeuti nel processo di maturazione della funzione di cura psicodinamica e la graduale formazione di una identità psicoanalitica che consenta una presa in carico terapica sempre più autonoma.
Può essere utile tutto questo alla ricerca? Credo di sì, perché
si può dire che ogni terapeuta in ogni seduta faccia ricerca.

Per finire una proposta forse un po’ avveniristica ma che ritengo possibile:

le Scuole di Psicoterapia (Psicoanalitica) potrebbero diventare dei Centri di ricerca, in quanto nei gruppi di lavoro ci si focalizza proprio su quegli aspetti di “processo” che sono stati individuati attualmente come il nucleo importante per il discorso della ricerca sull’efficacia.

Proprio perché ci sono terapeuti in formazione, e quindi è possibile osservare una diversità di interventi fra un inizio con una minore abilità e un percorso di crescita, mi sembra che le Scuole possano costituire un laboratorio particolarmente adatto a studiare la correlazione, il rapporto fra le difficoltà del paziente e i cambiamenti, collegandoli agli specifici interventi del terapeuta, in determinati momenti del lavoro.

25/11/2019